Мужская фертильность под микроскопом: диагностика и оценка репродуктивного потенциала

Бесплодие у мужчин — состояние, при котором отсутствует способность оплодотворить яйцеклетку в течение одного года регулярной половой жизни без контрацепции. Оно составляет около 40—50% всех случаев бесплодия у пар, что делает его значимой медицинской и социальной проблемой. В отличие от женского бесплодия, диагностика мужского фактора менее инвазивна и начинается с простых, но информативных исследований, основой которых является анализ эякулята. Современная андрология позволяет выявить причины снижения фертильности на ранних этапах, определить тактику коррекции и, при необходимости, направить пациента к узким специалистам — урологам, эндокринологам или генетикам. Диагностический процесс включает анамнез, физикальное обследование, лабораторные и, при показаниях, инструментальные методы, позволяющие оценить как количественные, так и качественные параметры сперматозоидов.

Первым и ключевым этапом диагностики является спермограмма — микроскопическое исследование эякулята, оценивающее концентрацию, подвижность, морфологию сперматозоидов, объём семенной жидкости, её вязкость, pH и наличие клеток воспаления. Стандарты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 2021 года определяют нижние границы нормы: объём не менее 1,4 мл, концентрация — не менее 16 миллионов сперматозоидов в 1 мл, общее количество — не менее 39 миллионов на порцию, подвижность (прогрессивная + непрогрессивная) — не менее 42%, морфология по строгим критериям Крюгера — не менее 4% нормальных форм. Отклонения от этих значений классифицируются как олигозооспермия (низкое количество), астенозооспермия (сниженная подвижность), тератозооспермия (нарушение формы) или их сочетания.

Для получения достоверных результатов необходимо соблюдать правила подготовки к сдаче анализа. Пациент должен воздерживаться от половой активности в течение 2—7 дней до сбора образца. Слишком короткий интервал может привести к занижению концентрации, слишком длительный — к снижению подвижности. Образец собирается в стерильный контейнер методом мастурбации после тщательного мытья половых органов. Доставка в лабораторию должна быть осуществлена в течение 60 минут при температуре 20—37 °C. В случае нарушения условий сбора или транспортировки результат может быть искажён. При первичном отклонении спермограммы рекомендуется повторное исследование через 2—3 месяца, так как фертильность подвержена колебаниям под влиянием стресса, инфекций, перегрева и других временных факторов.

Анамнез и клиническое обследование

Сбор анамнеза играет решающую роль в выявлении возможных причин мужского бесплодия. Врач уточняет возраст пациента, длительность брака, частоту половых контактов, наличие детей в предыдущих браках, перенесённые инфекции мочеполовой системы, операции на органах мошонки, травмы, хронические заболевания, приём медикаментов и вредные привычки. Особое внимание уделяется заболеваниям, влияющим на репродуктивную систему: варикоцеле, крипторхизму, орхиту (воспалению яичка), эпидидимиту, а также сахарному диабету, аутоиммунным расстройствам и нарушениям гормонального фона. Информация о профессиональной деятельности важна, если пациент подвергается воздействию токсичных веществ, высоких температур или ионизирующего излучения.

Физикальное обследование включает осмотр наружных половых органов и пальпацию яичек, придатков и паховых каналов. Оцениваются размеры яичек — нормальный объём составляет 15—25 мл, что соответствует длине 4—5 см. Уменьшение размеров может указывать на гипогонадизм, нарушение сперматогенеза или последствия перенесённых заболеваний. Пальпация позволяет выявить варикоцеле — варикозное расширение вен семенного канатика, наиболее частую причину мужского бесплодия, обнаруживаемую у 15—20% мужчин с нарушением сперматогенеза. Оно чаще локализуется слева из-за анатомических особенностей венозного оттока и может сопровождаться ощущением тяжести в мошонке. Также проверяется проходимость семявыносящих протоков — при их отсутствии (например, при врождённой аплазии) сперматозоиды не попадают в эякулят, что приводит к азооспермии.

В ходе осмотра оцениваются признаки гормональных нарушений: распределение вторичных половых признаков, наличие гинекомастии, оволосения по женскому типу, мышечной массы. При подозрении на гипогонадотропный гипогонадизм могут наблюдаться признаки недостатка тестостерона — снижение либидо, усталость, остеопороз. При синдроме Клайнфельтера — одной из генетических причин бесплодия — яички малых размеров, а телосложение напоминает женское. Все эти данные позволяют сформировать предварительную гипотезу и направить дальнейшее обследование.

Лабораторная диагностика и гормональный профиль

Гормональные исследования являются неотъемлемой частью оценки мужской фертильности, особенно при выявлении азооспермии или выраженной олигозооспермии. Анализ крови проводится натощак, утром, когда уровень гормонов находится на пике. Основные показатели — лютеинизирующий гормон (ЛГ), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), пролактин, тестостерон общий и свободный, а в некоторых случаях — ингибин В и антимюллеров гормон (АМГ). Повышенный уровень ФСГ указывает на первичное поражение яичек — нарушение функции семенных канальцев, при котором гипофиз усиливает стимуляцию сперматогенеза. Нормальные или низкие значения ФСГ при азооспермии могут свидетельствовать о нарушении проходимости протоков.

ЛГ стимулирует клетки Лейдига к выработке тестостерона. Его повышение также говорит о первичной недостаточности яичек, тогда как низкий уровень ЛГ и ФСГ указывает на гипогонадотропный гипогонадизм — нарушение функции гипоталамо-гипофизарной системы. Тестостерон — ключевой андроген, необходимый для поддержания либидо, мышечной массы и сперматогенеза. Его дефицит может быть связан как с первичными, так и с центральными причинами. Пролактин, вырабатываемый гипофизом, при повышении подавляет выработку гонадотропинов, что приводит к снижению тестостерона и фертильности. Гиперпролактинемия может быть вызвана опухолями гипофиза, приёмом некоторых лекарств или хроническим стрессом.

В дополнение к основным гормонам, при необходимости проводятся исследования щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4), поскольку гипо- или гипертиреоз могут влиять на репродуктивную функцию. Также оценивается уровень инсулина и глюкозы при подозрении на метаболический синдром или диабет, которые негативно сказываются на качестве спермы. В редких случаях выполняется анализ на антиспермальные антитела — иммунологический фактор бесплодия, возникающий после травм, операций или воспалений, когда иммунная система начинает атаковать собственные сперматозоиды.

Инструментальные и генетические методы обследования

При азооспермии или подозрении на обструктивные нарушения проводится ультразвуковое исследование органов мошонки с допплерометрией. Метод позволяет визуализировать яички, придатки, семенные канатики и выявить варикоцеле, кисты, опухоли или признаки воспаления. Трансректальное УЗИ (ТРУЗИ) применяется для оценки предстательной железы, семенных пузырьков и протоков. Отсутствие семенных пузырьцов или их аплазия может указывать на врождённую обструкцию, например, при муковисцидозе. В таких случаях проводится генетическое тестирование на мутации в гене CFTR.

Генетические исследования назначаются при тяжёлой олигозооспермии или азооспермии. Наиболее распространённые тесты — анализ хромосомного набора (кариотип) и выявление микроделеций в Y-хромосоме в области AZF (azoospermia factor). Синдром Клайнфельтера (47,XXY) выявляется у 10—15% мужчин с азооспермией. Микроделеции в Y-хромосоме приводят к отсутствию сперматозоидов или их крайне низкому количеству и передаются по наследству при экстракорпоральном оплодотворении. Также возможна диагностика наследственных форм апластических канальцев.

При подозрении на обструктивную азооспермию может быть проведена биопсия яичка (TESE — testicular sperm extraction) или пункция придатка яичка (MESA — microsurgical epididymal sperm aspiration) с целью поиска жизнеспособных сперматозоидов для последующего использования в программе ЭКО/ИКСИ. Эти процедуры выполняются под местной или общей анестезией и позволяют не только диагностировать, но и решить репродуктивную задачу. В случае непроходимости протоков может быть показана реконструктивная хирургия — вазовазостомия или вазоэпидидимостомия.

Интерпретация результатов и дальнейшие шаги

Интерпретация данных требует комплексного подхода, поскольку ни один показатель не даёт полной картины. Например, нормальная спермограмма не исключает генетических или гормональных нарушений, а азооспермия не всегда означает невозможность иметь биологических детей. Важно учитывать возраст партнёра, длительность бесплодия и наличие сопутствующих факторов. При выявлении варикоцеле и снижении параметров спермы может быть рекомендована хирургическая коррекция — операция Мармара или метод Иваниссевича. После варикоцелэктомии у 60—70% пациентов наблюдается улучшение спермограммы, а у 30—40% — наступление беременности у партнёрши.

При гормональных нарушениях применяется медикаментозная терапия — например, кломифен цитрат или гонадотропины при гипогонадотропном гипогонадизме. При дефиците тестостерона лечение должно быть осторожным, поскольку экзогенный тестостерон подавляет сперматогенез. В таких случаях используются препараты, стимулирующие собственную выработку — например, хорионический гонадотропин (ХГЧ). При иммунологическом бесплодии — антиспермальных антителах — возможна терапия кортикостероидами или использование методов ЭКО.

Если консервативные и хирургические методы неэффективны, пара направляется в центр репродукции. Современные технологии — ИКСИ (инъекция сперматозоида в яйцеклетку), использование спермы, извлечённой из яичка, и криоконсервация — позволяют реализовать репродуктивные планы даже при тяжёлых формах мужского бесплодия. Важно, что диагностика и лечение — процесс длительный, требующий терпения, поддержки и чёткого взаимодействия с врачом. Успешное разрешение ситуации возможно в большинстве случаев при своевременном и системном подходе.